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>無償「Bibou」モニターお申し込み
無償「Bibou」モニターを募集しています。
「スイッチひとつで簡単操作」、どなたでも簡単に使用可能の『薬飲み忘れ防止機 Bibou』。
この機会に是非お試し下さい。
下記申込用紙、アンケートにお答え頂いた方から、2名を選択して「Bibou」を
無償で3ヶ月ご使用いただけます。
※
全ての項目をご入力下さい。
貴方の住所
お名前
電話番号
年齢
性別
男性
女性
■ 「はい」 「いいえ」の何れかにお答え下さい。
貴方は定期的に薬を飲んでいますか。
はい
いいえ
現在職業をお持ちですか。
はい
いいえ
今までに薬を飲み忘れたことが有りますか。
はい
いいえ
飲み忘れたとき、何か対策をしたいと考えましたか。
はい
いいえ
応募した理由を簡単にお書き下さい。
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